ในช่วงเดือนกรกฎาคมที่ผ่านมา หลายท่านคงได้รับทราบข่าวว่ามีหญิงไทยอายุ 47 ปี ที่กลับจากเดินทางท่องเที่ยวที่ประเทศตุรกี เริ่มแสดงอาการป่วยหลังจากกลับมาได้ประมาณ 17 วัน ซึ่งได้เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล และในวันที่ 21 หลังจากเดินทางกลับมาผู้ป่วยแสดงอาการที่ค่อนข้างรุนแรง มีอาการชักกระตุกที่ใบหน้าและแขน หัวใจเต้นช้า โคม่า หมดสติ และต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ โดยในภายหลังแพทย์ได้วินิจฉัยว่าผู้ป่วยดังกล่าวป่วยเป็นโรคลายม์ ซึ่งคาดว่าติดมาจากการเดินทางท่องเที่ยวที่ผ่านมา

สาเหตุของโรคและการติดต่อ

โรคลายม์ (Lyme disease หรือ Lyme borreliosis) เป็นโรคติดต่อจากสัตว์สู่คนที่มีการแพร่ระบาดทางเขตซีกโลกเหนือ แถบสหรัฐอเมริกา แคนาดา ยุโรป และเอเชียตอนเหนือ ประเทศในเอเชียที่มีรายงานของโรคนี้ได้แก่ จีน มองโกเลีย เกาหลีใต้ ญี่ปุ่น เนปาล และอินเดียตอนเหนือ เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียกลุ่ม Borrelia burgdorferi sensu lato ที่ประกอบไปด้วยเชื้ออย่างน้อย 15 ชนิด มีรูปร่างเป็นเกลียวสว่าน (รูปที่ 1) เป็นโรคที่มีการถ่ายทอดผ่านทางการถูกเห็บกัด (tick-borne disease) โดยเห็บได้รับเชื้อจากการดูดกินเลือดสัตว์หลายชนิดที่เป็นแหล่งรังโรคของเชื้อ (reservoir host) เห็บที่เป็นตัวนำเชื้อ (vector) คือเห็บในสกุล Ixodes (รูปที่ 2) ในอเมริกาเหนือ ได้แก่ เห็บ Ixodes scapularis (deer tick) และ Ixodes pacificus (Western blacklegged tick) ในยุโรป ได้แก่ เห็บ Ixodes ricinus และในเอเชียเหนือ ได้แก่ เห็บ Ixodes persulcatus เป็นพาหะที่สำคัญในการนำโรค นอกจากนี้สาเหตุของโรคลายม์ในยุโรปยังอาจเกิดได้จากการติดเชื้อ Borrelia garinii, B. afzelii และ B. bavareinsis อีกด้วย เห็บในสกุล Ixodes มักพบการแพร่กระจายในเขตที่มีอากาศเย็น โดยเห็บมีการติดเชื้อ B. burgdorferi เริ่มจากเห็บระยะตัวอ่อน (larva) ดูดกินเลือดจากสัตว์ที่เป็นแหล่งรังโรค ซึ่งเห็บสามารถถ่ายทอดเชื้อโรคไปสู่ระยะถัดไป (transstadial transmission) เมื่อเห็บมีการเจริญเติบโตและลอกคราบกลายเป็นระยะตัวกลางวัย (nymph) และระยะตัวเต็มวัย (adult) ตามลำดับ โดยเห็บระยะตัวกลางวัยเป็นระยะที่มีความสำคัญในการถ่ายทอดโรคสู่คนและสุนัข เนื่องจากเป็นระยะที่มีขนาดเล็กและมักชอบดูดกินเลือดตามซอกพับทำให้โอกาสถูกมองเห็นและจับออกก่อนที่เห็บจะเริ่มดูดกินเลือดเป็นไปได้น้อย อย่างไรก็ดียังไม่เคยมีรายงานการพบเห็บทั้ง 4 ชนิดดังกล่าวในประเทศไทย เคยมีรายงานการพบเห็บในสกุล Ixodes ในประเทศไทยบ้างแต่เป็นเห็บชนิดที่ศักยภาพในการนำโรคลายม์ยังไม่แน่ชัด โดยทั่วไปคนที่ถูกเห็บกัดมักเป็นบุคคลที่เข้าไปในพื้นที่ป่าหรือเดินผ่านทุ่งหญ้ามาก่อน เห็บจะเริ่มถ่ายทอดเชื้อหลังจากเกาะและกัดบนผิวหนังแล้วประมาณ 36-48 ชั่วโมง

อาการป่วย

อาการของคนที่ติดเชื้อ ได้แก่ ผิวหนังตรงบริเวณที่โดนเห็บกัดมีผื่นแดง ที่มีลักษณะขยายวงกว้างออกไป (erythema migrans rash, รูปที่ 4) โดยเกิดขึ้นหลังจากโดนเห็บกัดภายใน 3-30 วัน พบได้ประมาณร้อยละ 70-80 ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อ ร่วมกับมีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ คือมีไข้ อ่อนเพลีย ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ และอาจพบอาการของสมองอักเสบร่วมด้วย ในกรณีที่เป็นโรคเรื้อรังผู้ป่วยอาจมีปัญหาด้านการรับรู้และการจดจำที่หายไป อัมพาตที่ใบหน้า และข้ออักเสบ

     เชื้อ B. burgdorferi นอกจากก่อโรคในคนแล้ว ยังมีรายงานการติดเชื้อในสัตว์เลี้ยง เช่น สุนัข แมว และมีรายงานว่าสัตว์ป่าและนกเป็นแหล่งรังโรค ได้แก่ กวาง หนู กระรอก สุนัขป่า กระต่าย นก และสัตว์เลื้อยคลาน สุนัขเป็นสัตว์ที่มีความไวต่อการติดเชื้อ แต่รายงานในสหรัฐอเมริกาพบว่าสุนัขส่วนใหญ่ที่ติดเชื้อมักไม่แสดงอาการป่วย สุนัขที่แสดงอาการป่วยมักเป็นการติดเชื้อมาระยะหนึ่งแล้ว อาการที่พบคือมีไข้ ต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้เคียงกับตำแหน่งที่โดนเห็บกัดมีการบวมโต ข้ออักเสบ (Lyme arthritis) และไตอักเสบ (Lyme nephritis) ส่วนอาการทางประสาทที่พบในคนที่เป็นโรคมักพบได้น้อยมากในสุนัข

สถานการณ์ของโรคในสุนัขในประเทศไทย

ในประเทศไทยยังไม่พบรายงานสุนัขป่วยด้วยโรคนี้ แต่เคยมีรายงานการตรวจพบภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ B. burgdorferi ด้วยชุดตรวจสำเร็จรูปและตรวจพบดีเอนเอ (DNA) ของเชื้อในเลือดด้วยวิธี nested PCR จากสุนัขพันธุ์ German Shepherd อายุ 5 เดือน เพศผู้ ที่จังหวัดเชียงใหม่ ซึ่งเป็นการตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจด้วยชุดตรวจสำเร็จรูปและพบว่าสุนัขติดเชื้อพยาธิเม็ดเลือดชนิด Anaplasma ร่วมด้วย สุนัขป่วยแสดงอาการโลหิตจางซึ่งสาเหตุอาจมาจากการติดเชื้อชนิดใดชนิดหนึ่ง หรือมาจากการติดเชื้อทั้งสองชนิดร่วมกัน

     รายงานของเห็บสกุล Ixodes ในประเทศไทยนั้นมีค่อนข้างจำกัด มีการพบเห็บชนิด Ixodes granulatus ในหนูท้องขาว (Rattus rattus) แต่ยังไม่เคยมีรายงานว่าเห็บ I. granulatus สามารถเป็นพาหะนำเชื้อ B. burgdorferi ในธรรมชาติได้ อย่างไรก็ตามมีรายงานการตรวจพบดีเอนเอของเชื้อ Borrelia yangtzensis ในเห็บ I. granulatus ที่เก็บได้จากหนูที่มาจากการวางกับดักที่ประเทศมาเลเซีย ซึ่งเชื้อชนิดนี้มีรายงานว่าสามารถก่อโรคได้ในคนในจีนและญี่ปุ่น ดังนั้นประเทศไทยควรตระหนักถึงการติดเชื้อในกลุ่มนี้ไว้บ้าง ถึงแม้ว่าโอกาสในการติดเชื้อจะไม่มากเหมือนในแหล่งที่มีการระบาดของโรคก็ตาม โดยทั่วไปเห็บของสุนัขที่พบในประเทศไทยเป็นชนิด Rhipicephalus sanquineus (brown dog tick, รูปที่ 3) ที่ยังไม่เคยมีรายงานว่าสามารถเป็นพาหะนำเชื้อ B. burgdorferi ได้ การแยกความแตกต่างระหว่างเห็บสกุล Ixodes กับเห็บ R. sanquineus สามารถทำได้จากการสังเกตที่ส่วนปาก โดยเห็บสกุล Ixodes มีส่วนปากที่ยาวมากเมื่อเทียบกับส่วนหัว ตรงกันข้ามกับเห็บ R. sanquineus มีส่วนปากที่สั้นเมื่อเทียบกับส่วนหัว (รูปที่ 2 และ 3)

การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อ

การตรวจคัดกรองการติดเชื้อในสุนัขแนะนำให้ตรวจหาภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อโดยใช้ชุดตรวจสำเร็จรูปซึ่งในประเทศไทยมีชุดตรวจดังกล่าวตามสถานพยาบาลสัตว์ การตรวจภูมิคุ้มกันต่อต้านการติดเชื้อด้วยวิธีทางซีรั่มวิทยา เช่น Western blot analysis สามารถใช้ได้ถ้าหากใช้แอนติเจนที่จำเพาะของเชื้อ เช่น C₆ antigen ส่วนการตรวจ DNA ของเชื้อในเลือดด้วยวิธี PCR ไม่เป็นวิธีการตรวจวินิจฉัยที่แนะนำในสุนัข

การป้องกันการติดเชื้อ

ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานถึงการถ่ายทอดเชื้อโดยตรงระหว่างคน หรือระหว่างสัตว์เลี้ยงเช่นสุนัขและแมวมายังคน และเชื้อไม่สามารถถ่ายทอดผ่านแมลงดูดเลือดได้ เช่น ยุง หมัด เหา เป็นต้น ดังนั้นการป้องกันที่ดีที่สุดคือการป้องกันสัตว์เลี้ยงไม่ให้ติดเห็บด้วยการใช้ยากำจัดเห็บในรูปแบบหยอดหลังหรือยากินตามที่สัตวแพทย์แนะนำร่วมกับใช้ผลิตภัณฑ์ในรูปแชมพูอาบน้ำเพื่อการกำจัดเห็บได้อย่างมีประสิทธิภาพ คนที่มีแผนเดินทางท่องเที่ยวเข้าไปในพื้นที่ป่าควรระมัดระวังการติดเห็บ การใช้ยาทาเพื่อขับไล่เห็บอาจจะพอช่วยได้บ้างร่วมกับใส่เสื้อผ้าให้มิดชิด ในต่างประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา มีวัคซีนป้องกันโรคนี้สำหรับสุนัข สิ่งที่สำคัญคือประวัติการเดินทางของคนและสุนัขที่มีการเจ็บป่วยหลังจากเดินทางกลับมาจากแหล่งแพร่ระบาดของโรคเป็นสิ่งสำคัญที่ควรแจ้งให้แพทย์หรือสัตวแพทย์ที่ทำการรักษาทราบ เพื่อที่จะทำให้การวินิจฉัยโรคและการรักษาเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

รูปที่ 1 เชื้อ Borrelia burgdorferi ที่มีรูปร่างเป็นเกลียว
ที่มา Bay Area Lyme Foundation

รูปที่ 2 เห็บสกุล Ixodes ส่วนปากมีลักษณะยาว ประกอบไปด้วยส่วน pedipalp (A) และ chelicerae (B) ที่ยาวกว่าส่วนหัว (C)

รูปที่ 3 เห็บสุนัขชนิด Rhipicephalus sanquineus ส่วนปากมี pedipalp (A) และ chelicerae (B) ที่มีความยาวสั้นกว่าส่วนหัว (C) และเมื่อเทียบกับเห็บสกุล Ixodes พบว่าเห็บสุนัขมีปากสั้นกว่า

รูปที่ 4 ลักษณะเฉพาะรอยโรคที่ผิวหนังบริเวณที่ถูกเห็บกัด มีลักษณะเป็นผื่นวงกลมสีแดงที่ขยายวงกว้าง
ที่มา CDC

เอกสารอ้างอิง
หมอมนูญ ลีเชวงวงศ์ FC. โรคลายม์ (Lyme disease). 2019.

Bay Area Lyme Foundation. https://www.bayarealyme.org/about-lyme/what-causes-lyme-disease/borrelia-burgdorferi/

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). https://www.cdc.gov/lyme/index.html

Khoo J.J., Ishak S.N., Lim F.S., Mohd-Taib F.S., Khor C.S., Loong S.K. and Abu Bakar S. Detection of a
Borrelia sp. from Ixodes granulatus ticks collected from rodents in Malaysia. J Med Entomol 2018; 55: 1642-1647.

Kollars, Jr. T.M., Tippayachai B. and Bodhidatta D. Short report: Thai tick typhus, Rickettsia honei and a
unique Rickettsia detected in Ixodes granulatus (Ixodidae: Acari) from Thailand. Am J Trop Med Hyg 2001; 65: 535-537.

Lerdthusnee K., Nigro J., Monkanna T., Leepitakrat W., Leepitakrat S., Insuan S., Charoensongsermkit
W., Khlaimanee N., Akkagraisee W., Chayapum K. and Jones J.W. Surveys of rodent-borne disease in
Thailand with a focus on scrub typhus assessment. Integr Zool 2008; 3: 267-273.

Littman M.P., Gerber B., Goldstein R.E., Labato M.A., Lappin M.R. and Moore G.E. ACVIM consensus
update on Lyme borreliosis in dogs and cats. J Vet Intern Med 2018; 32: 887-903.

Sthitmatee N., Jinawan W., Jaisan N., Tangjitjaroen W., Chailangkarn S., Sodarat C., Ekgatat M. and
Padungtod P. Genetic and Immunological evidences of Borrelia burgdorferi in dog in Thailand. Southeast
Asian J Trop Med Public Health 2016; 47: 71-77.

Tevatia P., Ahmad S., Gupta N. and Shirazi N. Lyme disease in North India: A case for concern. Trop Doct 2018; 48: 352-355.

Von Fricken M.E., Rolomjav L., Illar M., Altantogtokh D., Hogan K.M., Uyanga B., Ganbold D. and
Tsogbadrakh N. Geographic range of Lyme borreliosis in Mongolia. Vector Borne Zoonotic Dis 2019

Wang Y., Li S., Wang Z., Zhang L., Cai Y. and Liu Q. Prevalence and identification of
Borrelia burgdorferi sensu lato genospecies in ticks from Northeastern China. Vector Borne Zoonotic Dis 2019; 19: 309-315.

ที่มา : ผศ.น.สพ.ดร.บุรินทร์ นิ่มสุพรรณ์ ภาควิชาปรสิตวิทยา คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์